公開日 2016年07月28日
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様式第１号 介護保険 資格取得・異動・喪失届[PDF：98.8KB]
65歳以上の方（第1号被保険者）、要支援・要介護の認定を受けている40歳から64歳までの方が資格異動（転出・転入・転居・死亡・氏名変更等）により介護保険の資格取得・異動・喪失があったときに届出ます。
様式第２号 介護保険 住所地特例適用・変更・終了届[PDF：92.8KB]
65歳以上の方（第1号被保険者）、要支援・要介護の認定を受けている第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）が申請することにより、住所地特例対象施設（介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・有料老人ホーム・軽費老人ホーム・ケアハウス・養護老人ホーム・有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅に入所（入居）することにより住所の異動をした場合には、特例として住所地特例施設に入所する前の市町村が保険者となり、被保険者による市町村への届出が必要となります。
届出が必要な場合
- 適用：町外の住所地特例対象施設へ住所を異動した場合
- 変更：住所地特例対象者が他の住所地特例対象施設へ住所を異動した場合
- 終了：町外の住所地特例対象施設を退所（退居）し、在宅へ住所を異動した場合、もしくは死亡した場合
様式第３号 介護保険 被保険者証交付申請書[PDF：69KB]
介護保険被保険者証の交付を受けていない第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）が申請することにより介護保険被保険者証等の交付申請を行う場合に提出していただく申請書です。
ただし、16種類の特定疾病に該当する方で、同時に要介護・要支援認定申請を行う場合は、別の書類を記入していただくことになります。
様式第４号 介護保険 被保険者証再交付申請書[PDF：85.2KB]
介護保険被保険者証等を紛失・汚損等の理由により再交付を申請する際に提出していただく申請書です。
再交付できる証明書
- 介護保険被保険者証
- 介護保険資格者証
- 介護保険受給資格証明書
- 介護保険負担割合証 等
様式第５号 介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定申請書[PDF：134KB]
要介護・要支援認定の申請対象者で、65歳以上の方、第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）で16種類の特定疾病に該当する方で、介護保険のサービス利用を希望する場合、また、要介護・要支援認定を受けている方で引き続き認定を受けることを希望する場合や区分変更申請をする際に必要な申請です。
第2号被保険者の方（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）で、16種類の特定疾病に該当する方は、特定疾病名等もご記入ください。
様式第６号 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書[PDF：124KB]
要介護・要支援認定を受けている方で、前回の申請時に比べ、心身の状態に変化がある場合や身体状況の変化により、現在の介護保険の認定の状態区分の変更をするとき、有効期間に関係なく要介護状態区部の変更申請を行うことができます。
第2号被保険者の方（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）で、16種類の特定疾病に該当する方は、特定疾病名等もご記入ください。
様式第７号 介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定・区分変更申請取り下げ届[PDF：68.5KB]
要介護・要支援認定を申請中の方が、死亡・町外転出や医療対応等の理由により要介護認定（新規・更新・区分変更）申請を途中で取り下げをする際に提出していただく申請書です。
様式第８号 介護保険 要介護（更新）認定・要支援（更新）認定取り消し申請書[PDF：75.8KB]
要介護・要支援認定を申請中の方が、介護保険のサービス利用の予定がなく、他の制度の利用希望がある場合や、死亡・町外転出や医療対応等の理由により要介護認定（新規・更新・区分変更）申請を途中で取り下げをする際に提出していただく申請書です。
様式第９号 介護保険サービスの種類指定変更申請書[PDF：98.3KB]
65歳以上の方（第1号被保険者）、要支援・要介護の認定を受けている第2号被保険者（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）が認定結果や介護保険被保険者証にサービスの種類が指定されている場合などに、その指定の内容の変更や記載の消除をしたい場合に申請します。
第2号被保険者の方（40歳以上65歳未満の医療保険加入者）で、16種類の特定疾病に該当する方は、特定疾病名等もご記入ください。
様式第10号 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書[PDF：99.7KB]
居宅サービス計画の作成を依頼（変更）するときに必要な申請です。要介護認定を受けた後、在宅で介護保険サービスを利用する場合にケアプラン（居宅サービス計画）または介護予防ケアプランの作成が必要となり、ケアプランの作成を依頼する居宅介護支援事業所または地域包括支援センターが決まった際に必要な申請必要です。また、居宅サービス計画の作成を依頼する居宅介護支援事業所を変更するときも同様に届出が必要です。
- 要介護１～５の方・・・居宅介護支援事業所
様式第11号 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書[PDF：110KB]
要支援１・２の認定を受け、介護保険サービスを利用する際の届出書です。
届出が必要な場合の例
- 住所地特例対象者が、介護予防給付を利用するにあたり、地域包括支援センター等が行う介護予防サービス計画の作成を依頼するとき
- 要支援者又は総合事業の事業対象者が総合事業のサービスを利用するにあたり、地域包括支援センター等が行う介護予防ケアマネジメントの作成を依頼するとき
- 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメントの作成を依頼する事業所を変更するとき
様式第12号 小規模多機能型居宅介護・介護予防小規模多機能型居宅介護・複合型サービス・居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書[PDF：123KB]
要支援１・要支援２の認定を受け、介護保険の小規模多機能型居宅介護のサービスを利用するためには、地域包括支援センターにケアプラン（サービス計画）の作成が必要となっており、作成を依頼する小規模多機能型居宅介護事業者が決まった時や事業者を変更するときに必要な届出です。
様式第13号 介護保険居宅介護（介護予防）サービス費等支給申請書（償還払い用）[PDF：127KB]
要介護認定の申請後、以下の理由で、介護保険のサービスを利用して、結果が出る前に暫定でサービスを利用された場合など、介護保険のサービス提供事業所に利用料を全額自己負担した場合に、利用料の領収証等を添えて9割（保険給付分の償還払い）を受けるための申請書です。
償還払いの申請が必要となる場合の例
- 居宅サービス計画作成（変更）届出書をあらかじめ町へ提出していなかった場合
- サービスを受ける際に被保険者証を提示できない場合
- 基準該当サービスを利用した場合
- 介護保険料の滞納により支払方法が変更（償還払い化）されている場合
様式第14号 介護保険特例サービス費等支給申請書（受領委任用）[PDF：125KB]
受領委任している場合の支給申請に必要な書類です。
様式第15号 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書[PDF：117KB]
要介護・要支援認定を受けている方が、入浴や排泄に使用するための福祉用具を指定特定福祉用具販売事業者から購入したときは、購入費の９割（８割）が福祉用具購入費として支給されます。そのための福祉用具購入費支給申請書です。
様式第16号 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書[PDF：109KB]
要介護・要支援認定を受けている方が、居住する住宅に手すりの取り付け等の小規模な住宅改修を行ったときは、２０万円を限度として、改修費の９割（８割）が住宅改修費として支給されます。住宅改修費申請の前に、事前承認が必要となりますので、そのための事前申請書です。
※お住まいが借家の場合は、所有者の事前承諾が必要です。
様式第17号 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書[PDF：132KB]
住宅改修費事前承認後に提出する住宅改修費申請書です。
様式第18号 介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書[PDF：132KB]
同一世帯の１ヶ月の介護サービスの利用者負担合計額が一定の限度額を超えたときは、その超えた額が高額介護（介護予防）サービス費として払い戻されます。この申請書で振込口座を一度届出することで、次回以降、限度額を超えたものが高額介護（介護予防）サービス費として自動的に振込されます。
※ただし、次のような場合の費用は対象外です。
- 施設入所・入院中の食費や居住費（滞在費）や日常生活費など
- 福祉用具購入費・住宅改修費の利用者負担額
- 支給限度額を超えた分の利用者負担額
様式第19号 高額介護合算療養費等支給申請書 兼 自己負担額証明書交付申請書[PDF：165KB]
介護保険から支給されるものを「高額医療合算介護（予防）サービス費」、医療保険から支給されるものを「高額介護合算療養費」と言い、同じ医療保険の世帯内で、1年間に支払った医療保険と介護保険の自己負担額を合計し、基準額を500円以上超えた場合に、その超えた金額の支給申請をするときに必要な申請です。毎年8月1日～翌年7月31日の1年間の自己負担額が上限額を超えた場合に、超えた額を医療保険と介護保険から支給するものです。
※差額ベッド代や食費・居住費等の実費徴収分、福祉用具購入費・住宅改修費、利用限度額を超えたサービス利用の全額実費となってしまう分、高額療養費や高額介護（予防）サービス費の支給分は、対象外です。
様式第20号 介護保険基準収入額適用申請書[PDF：126KB]
高額介護（介護予防）サービス費の1ヶ月の自己負担上限額が「44,400円（現役並み所得相当区分）」と判定された方の中で、同一世帯の65歳以上の方の1年間の収入が383万円（2人以上の場合は520万円）未満である場合は、その旨を市町村にあらかじめ申請することで1ヶ月の自己負担上限額が「37,200円（一般区分）」になります。介護サービスの利用料（同一世帯の居宅サービス・施設サービスの合計額）の1ヶ月の支払が一定の上限額（自己負担上限額）を超えた場合、その超えた部分について「高額介護サービス費」として支給するものです。
様式第21号 負担限度額認定申請書[PDF：132KB] 同意書[PDF：76.1KB]
介護保険施設（介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設）に入院又は入所した場合や短期入所サービス（ショートステイ）を利用した場合、食費・居住費（滞在費・宿泊費）については利用者負担が発生しますが、低所得者の方が本人負担である利用者負担の軽減を受けることができます。
※下記の３つの条件を満たす方が対象です。
- 市区町村民税非課税世帯であること
- 世帯分離している（住民票上世帯が異なる）配偶者が、市区町村民税非課税であること
- 現金・預貯金・有価証券等の資産の合計額が、基準額以下であること（詳細は、申請書の「収入等に関する申告」及び「預貯金等に関する申告」をご確認ください。）
様式第22号 負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書[PDF：123KB]
要介護・要支援認定を受けている人で、介護保険施設に入所もしくはショートステイの利用をされる場合、市町村民税非課税世帯等に該当していたが、やむを得ない理由により食費や居住費（滞在費）の負担限度額認定を受けずにサービスを利用していた場合、利用者負担段階に応じて施設の居住費（滞在費）及び食費の負担限度額が決められ、利用者負担は限度額までの負担となります。施設サービス利用者が、やむを得ない理由により負担限度額（特定負担限度額）認定証を提示できず、減額されていない食費と居住費の自己負担額を支払ったときは、市町村が認める場合に限り、その差額分の払い戻しを受けることができる申請です。
様式第23号 特定負担限度額認定申請書[PDF：102KB]
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）
特別養護老人ホームの旧措置入所者（介護保険施行前に措置により入所していた人）の方が居住費及び食費の特定負担限度額認定を申請するとに使用する様式です。
様式第24号 利用者負担額減額・免除申請書[PDF：78.7KB]
介護保険利用者負担額減免制度（特別な事情による利用者負担の減免）について要介護・要支援被保険者が属する世帯の前年の合計所得金額が、1,000万円以下で次のいずれかに該当する方について、災害や失業などで収入が一時的に著しく減少し、利用者負担の支払いが困難な場合、利用者負担（1割）を2分の1以上減免するものです。
- 要介護・要支援被保険者の属する世帯の生計主として維持する者が、死亡または心身に重大な障害を受けたり、長期間入院したことにより、その者の収入が著しく減少したとき
- 要介護・要支援被保険者の属する世帯の生計主として維持する者の収入が、事業または業務の休廃止、事業における著しい損失、失業（自己都合退職は除く）等により、著しく減少したとき
- 要介護・要支援被保険者の属する世帯の生計主として維持する者の収入が、干ばつ、冷害、凍霜害などにより農作物の不作、不漁その他これらに類する理由により著しく減少したとき
- 要介護・要支援被保険者またはその属する世帯の生計を主として維持する者が、震災、風水害、火災、その他これらに類する災害により住宅、家財またはその他の財産について著しい損害を受けたとき
様式第25号 利用者負担額減額・免除申請書（旧措置者）[PDF：85.4KB]
（特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請）
特別養護老人ホームの旧措置入所者（介護保険施行前に措置により入所していた人）の方が以前の利用者負担額が5パーセント以下の方については、以前の費用徴収額を上回らないように負担が軽減されます。利用料の負担軽減の認定証の交付を受けるための申請書です。
様式第26号 介護保険支払方法変更（償還払い）終了申請書[PDF：84.6KB]
保険料の滞納対策で償還払い化の措置が講じられている被保険者が下記などに該当した場合に行います。
- 公費負担医療を受給したとき
- 災害などの理由により、住宅、家財などに著しい損害を受けたとき
- 生計維持者が死亡もしくは心身に重大な障害を受けたときまたは長期入院したとき
- 滞納保険料の完納または滞納保険料の著しい減少など
様式第27号 介護保険給付額減額免除申請書[PDF：68.9KB]
被保険者が保険料滞納対策で、給付額減額を受けた場合に保険料が納付できない特別の事情に該当する場合、介護保険給付額減額免除申請を行います。
様式第28号 介護保険料減額・徴収猶予申請書[PDF：88.9KB]
介護保険の保険料は、災害により財産について著しい損害を受けたときや、収入が著しく減少したときに、減額、免除を受けることや、納付期限を延長できることがあります。
災害のとき
- 対象となる災害：震災、風水害、火災その他これらに類する災害
収入が著しく減少したとき
第１号被保険者（65歳以上のかた）の属する世帯の生計を主として維持する方（主たる生計維持者）の収入が、次の事情により著しく減少したとき
- 死亡、心身の重大な障害、または長期間入院
- 事業または業務の休廃止、事業における著しい損失、失業など
- 干ばつ、冷害、凍霜害等による農作物の不作、不漁など
また、納付期限の延長（徴収猶予）もすることができ、保険料の減額・免除に該当した場合や、それに類する状態となった場合には6か月の範囲内で納付期限を延長できることがあります。減免・免除の割合や期間、その他申請方法や必要なものについては、地域包括ケア推進課までお問合せください。
様式第29号 介護保険 要介護認定等申請受理通知書[PDF：91.5KB]
要介護（更新）認定・要支援（更新）認定の申請を受理した際の通知の書式です。
おむつ代の医療費控除申請書[PDF：80.6KB]
医療費控除とは、所得税の一部が還付される制度です。医療費の合計が年間で10万円、または所得金額の5％を超えた場合、申告すると税金の一部が戻ってきます。この医療費には、医師が必要と認めた紙おむつ、失禁用尿取りパッドなどの購入費も認められます（※）。
また、医療費控除は、納税者が対象となります。領収書は必ず保管してください。
※傷病によりおおむね6ヶ月以上寝たきりで医師の治療を受け、おむつを使う必要があると認められた場合に限ります。
医療費控除を受けるための必要書類
- 10万円（または所得の5％）以上分の医療費・薬代などの領収書
※大人用おむつ購入時の領収書（おむつ代であることと使用者の氏名を記載したもの）を含みます。 - おむつ使用証明書
※かかりつけの医師に相談し、「おむつ使用証明書」を発行してもらってください。 - 「主治医意見書の写し」または主治医意見書の内容を「市町村が確認した書類」
介護給付費過誤申立書[PDF：77.1KB]
国保連合会で審査決定済（支払済）の介護給付費の請求について、請求誤りや請求もれがあった場合、また、県などの指導監査で指摘を受けて正しく請求をし直す場合に保険者（市町村）へ提出する過誤申立書です。
介護保険関係書類送付先変更申請書[PDF：72.9KB]
町から送付する介護保険関係書類の送付先を変更するための申請書です。
申請者本人が申請・届出する際には次のものを必ずご持参ください
- 申請者本人のマイナンバーカード（顔写真付き） または マイナンバー通知カード（原本に限ります。）
- 本人確認書類
代理人が申請・届出する際には次のものを必ずご持参ください
- 申請者本人のマイナンバーカード（顔写真付き） または マイナンバー通知カード（原本に限ります。）
- 委任状（申請者本人がご記入ください。）
※申請者本人が委任状を作成できない場合は、申請者の本人確認書類を提示していただくことにより、委任状に代えさせていただきます。 - 代理人の本人確認書類
本人確認書類
- 一点で足りるもの
運転免許証・パスポート・マイナンバーカード・住民基本台帳カードなど・・・公的機関が発行した顔写真付きのもの - 上記以外の場合は２点を組み合わせて確認させていただきます。
健康保険証・年金手帳・年金証書・介護保険証・重度医療受給者証など・・・公的機関が発行したもの
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