社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置・介護保険個人情報閲覧申請書・還付金口座振込依頼書

公開日 2016年07月28日

必要書類をダウンロードしてお使いください。

 

 

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書[PDF:86.3KB]

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認書[PDF:124KB]

同意書[PDF:73.5KB]

(社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置)

  社会福祉法人(軽減を実施する法人に限る)が行う居宅・施設サービスを利用される方で、低所得で生計が困難な方について、介護保険サービスの提供を行う社会福祉法人等が利用者負担を軽減することにより、介護保険サービスの利用促進を図ることを目的とします。

 

介護保険個人情報閲覧申請書[PDF:98.9KB]

  ケアマネ等がケアプランを作成するにあたり、要介護認定にかかる介護認定審査会資料、主治医意見書、訪問調査特記事項の閲覧及び写しの交付をする際に提出していただく申請書です。

  この申請書を印刷し、郵送していただくか、海陽町役場海部庁舎 地域包括ケア推進課へお持ちください。

  なお、郵送にて送付される場合は、お手数ですが、切手を貼付した返信用封筒を同封いただきますよう、お願いいたします。

 

(注意点)

  • 両面とも記入・押印してください。
  • 印鑑については、事業所の印鑑又は閲覧者の印鑑を押印してください。
  • 窓口で、ケアマネ証の確認をさせていただきますのでご持参ください。郵送での申請の場合は、ケアマネ証を同封してください。

還付金口座振込依頼書[PDF:89.7KB]

 介護保険料・後期高齢者医療保険料・国民健康保険税の還付金についての振込先の口座を申請していただくものです。

 

お問い合わせ

海陽町役場 地域包括ケア推進課
TEL:0884-73-4312

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