委任状

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委任状[PDF：84.6KB]

• 介護保険に関する各申請を委任する際はこちらの委任状を印刷し、ご本人がご記入ください。
• 委任する申請について委任事項欄にチェックを入れてください。
• その他の申請については、その他の欄にご記入ください。

 

代理人が申請・届出する際には次のものを必ずご持参ください

1. 申請者本人のマイナンバーカード（顔写真付き）　または　マイナンバー通知カード
2. 委任状（本人がご記入ください。）
   ※本人が委任状を作成できない場合は、下記の本人確認書類を提示していただくことにより、委任状に代えさせていただきます。

 

代理の方の本人確認書類

1. 一点で足りるもの
   運転免許証・パスポート・マイナンバーカード・住民基本台帳カードなど・・・公的機関が発行した顔写真付きのもの
2. 上記以外の場合は２点を組み合わせて確認させていただきます。
   健康保険証・年金手帳・年金証書・介護保険証・重度医療受給者証など・・・公的機関が発行したもの