委任状

公開日 2016年07月28日

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委任状[PDF:80.5KB]

 

介護保険に関する各申請を委任する際は、こちらの委任状を印刷し、ご本人に記入してもらってください。

 

※委任する申請について、(委任事項)欄にチェックを入れてください。その他の申請については、その他の欄にご記入ください。

 

 

☆ご本人以外が代理で申請・届出の際には必ず次のものをご持参ください

 

 本人の個人番号カード(顔写真つき) または 個人番号通知カード

 

 委任状(本人が記入してください) 

 ※本人が委任状を作成できない場合は、下記の本人確認書類を提示していただくことにより、委任状に替えさせていただきます

 

 代理の方の本人確認書類

  ○一点で足りるもの

   運転免許証 ・ パスポート ・ 個人番号カード ・ 住民基本台帳カード 等 公的機関が発行した顔写真つきのもの

  ○上記以外の場合は2点を組み合わせて確認させていただきます

   健康保険証 ・ 年金手帳 ・ 年金証書 ・ 介護保険証 ・ 重度医療受給者証 等 公的機関が発行したもの

お問い合わせ

海陽町役場 地域包括ケア推進課
TEL:0884-73-4312

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