委任状

公開日 2022年08月17日

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委任状[PDF:84.6KB]

  • 介護保険に関する各申請を委任する際はこちらの委任状を印刷し、ご本人がご記入ください。
  • 委任する申請について委任事項欄にチェックを入れてください。
  • その他の申請については、その他の欄にご記入ください。

 

代理人が申請・届出する際には次のものを必ずご持参ください
  1. 申請者本人のマイナンバーカード(顔写真付き) または マイナンバー通知カード
  2. 委任状(本人がご記入ください。)
    ※本人が委任状を作成できない場合は、下記の本人確認書類を提示していただくことにより、委任状に代えさせていただきます。

 

代理の方の本人確認書類
  1. 一点で足りるもの
    運転免許証・パスポート・マイナンバーカード・住民基本台帳カードなど・・・公的機関が発行した顔写真付きのもの
  2. 上記以外の場合は2点を組み合わせて確認させていただきます。
    健康保険証・年金手帳・年金証書・介護保険証・重度医療受給者証など・・・公的機関が発行したもの

お問い合わせ

海陽町役場 地域包括ケア推進課
TEL:0884-73-4312

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