介護保険個人情報閲覧申請書

公開日 2022年08月18日

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介護保険個人情報閲覧申請書[DOCX:15.2KB]

介護保険個人情報閲覧申請書[PDF:95KB]

 

ケアマネ等がケアプランの作成にあたり、要介護認定にかかる介護認定審査会資料、主治医意見書、訪問調査特記事項の閲覧及び写しの交付の際に提出していただく申請書です。
この申請書を印刷し、郵送又は海陽町役場海部庁舎 地域包括ケア推進課までお持ちください。
郵送される場合は、お手数ですが切手を貼付した返信用封筒を同封してください。

 

注 意 点
  • 両面とも記入・押印してください。
  • 印鑑は事業所又は閲覧者の印鑑を押印してください。
  • 窓口でケアマネ証を確認させていただきますのでご持参ください。郵送での申請の場合は、ケアマネ証の写しを同封してください。

 

お問い合わせ

海陽町役場 地域包括ケア推進課
TEL:0884-73-4312

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