軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書

公開日 2022年08月23日

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軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書(様式第1号)[DOCX:20.1KB]

軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書(様式第1号)[PDF:140KB]

 

介護保険要介護認定の軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付

例外給付が必要であることの確認を受けようとする者は、軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認依頼書(様式第1号)に次に掲げる書類を添えて、町長に提出してください。

  1. 居宅サービス計画書又は介護予防サービス支援計画書の写し
  2. サービス担当者会議の要点の写し(確認依頼書に記載で可)
  3. 医師の医学的な所見の分かる書類の写し
    *主治医意見書、医師の診断書、又は担当介護支援専門員(指定介護予防支援事業所にあっては担当職員)が面接又は電話により聴取した内容を記録したもの。ただし、サービス担当者会議の要点等に例外給付が必要な状態の原因となっている疾患名、医師の所見、必要とされる福祉用具の種目が確認できる詳細な記録がある場合は、省略できます。

 

お問い合わせ

海陽町役場 地域包括ケア推進課
TEL:0884-73-4312

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